沈阳城乡居民医保报销指南

办理流程

一、规定病种：按照病种不同，分为简易体检、委托体检、现场体检三种方式办理，具体办理流程可登陆沈阳市医疗保障局网站(http://ybj.shenyang.gov.cn/)进行查询。

二、门诊统筹：可在9-11月份参保时选定其居民门诊统筹定点医疗机构，也可以待参保进入待遇期后通过以下六种方式选定居民门诊统筹定点医疗机构。具体方式如下：

1.通过“沈阳智慧医保APP”进行选定;

2.通过沈阳医保“自助查询一体机”进行选定;

3.通过拨打沈阳医保服务电话96856，按3号键进行选定;

4.持本人社会保障卡(医保卡)、身份证原件(未成年人持户口本)到医保中心及分中心窗口进行选定;

5.持本人社会保障卡(医保卡)、身份证原件(未成年人持户口本)到本市门诊统筹定点医疗机构挂号窗口进行选定;

6.登录沈阳市医疗保障局网站(http://ybj.shenyang.gov.cn/)“个人办事”栏目进行选定。

三、两病用药：先在指定的定点医疗机构确诊为“两病”并备案后，再以本人门诊统筹定点医院作为“两病”就诊医院。“城乡居民两病备定点医疗机构名单”可在沈阳市医疗保障局网站(http://ybj.shenyang.gov.cn/)，门规和门诊统筹板块中查询。

门诊规定病种

凡参加城乡居民基本医保并患有以下规定病种的参保人员，在选定的定点医疗机构门诊就医的，可享受门诊规定病种报销待遇。在基层卫生医疗机构(包括一级乡镇卫生院及社区卫生服务机构)报销85%;一级医疗机构报销80%;二级医疗机构报销70%;三级医疗机构报销60%;特三级医疗机构报销55%。也就是说，选定等级越低的定点医院则报销比例就越高，等级越高的定点医院则报销比例就越低。

规定病种范围：尿毒症透析治疗、糖尿病(具有合并症之一者)、I型糖尿病(仅限未成年居民及在校学生)、高血压病(3期)、冠心病陈旧性心梗、慢性肾功能不全(失代偿期)、慢性乙型肝炎及其引起的肝硬化(抗病毒及相关保肝药物治疗)、PCI(PTCA)术后抗凝治疗(限术后一年)、其他部位血管支架术后抗凝治疗(限术后一年)、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗(限术后一年)、恶性肿瘤抗肿瘤治疗、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型、关节病型、红皮病型)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症，白塞氏病、再生障碍性贫血、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿关节炎、脑垂体瘤泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退、进行性核上性麻痹、癫痫、帕金森病、强直性脊柱炎、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤门诊膀胱灌注治疗、器官移植术后抗排斥治疗、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、精神分裂症、结核病抗结核治疗、血友病(轻型、中型、重型)、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分泌治疗、脑胶质瘤化疗(口服药物)、艾滋病抗病毒治疗、慢性心力衰竭治疗、慢性阻塞性肺疾病治疗。

门诊报销

(一)就医报销比例

凡参加城乡居民基本医保并患有相关规定病种的参保人员，在选定的定点医疗机构门诊就医的，可享受门诊规定病种报销待遇。

在基层卫生医疗机构(包括一级乡镇卫生院及社区卫生服务机构)报销85%;一级医疗机构报销80%;二级医疗机构报销70%;三级医疗机构报销60%;特三级医疗机构报销55%。也就是说，选定等级越低的定点医院则报销比例就越高，等级越高的定点医院则报销比例就越低。

门诊规定病种统筹基金支付比例一览表

注：苏家屯区中心医院、新民市人民医院尿毒症透析治疗统筹基金报销比例80%，辅助检查和透析用药按70%报销。

(二)门诊统筹待遇

凡参加城乡居民基本医保的参保人员，如果有常见病、多发病、意外伤害门诊就医的，可通过选择门诊统筹定点医疗机构享受门诊统筹报销待遇。起付标准为每季40元，最高支付限额为每季150元，符合规定的门诊医疗费用报销比例为55%。选择乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构的，其辖区内的村卫生室可同时作为本人门诊统筹定点医疗机构，在村卫生室的最高支付限额为每季50元，起付标准和最高支付限额标准与在乡镇卫生院的标准累计计算。

(三)两病用药待遇

凡参加城乡居民基本医保(大学生除外)，经指定的定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病并备案后需采取药物治疗的“两病”参保人员，纳入“两病”门诊用药保障范围。起付标准为每季40元，报销比例为55%，高血压最高支付限额为每季180元，糖尿病最高支付限额为每季210元，同时患有“两病”的参保人员，最高支付限额为每季210元。已经享受城乡居民医保门诊规定病种保障的高血压、糖尿病患者，不能重复享受“两病”门诊用药保障待遇。

总结：

1.规定病种政策适用于患有尿毒症等疾病的参保人员，可在定点医疗机构中选定一家作为门诊规定病种定点医院就医。

2.门诊统筹政策适用于所有参保人员，仅限选定在基层卫生医疗机构作为门诊统筹定点医院就医。

3.两病用药政策适用于患有高血压、糖尿病的参保人员，仅限选定在门诊统筹定点医院就医。

这三类的门诊费用都是可以报销的，但是必须在选定的定点医院门诊就医才能报销，在非选定的定点医院门诊就医的，是不能报销的。